颜文伟教授谈治疗双相躁狂抑郁症药物 碳酸锂丙戊酸钠

一、如果躁狂抑郁症的诊断已经肯定了。那就该首先应用‘情感稳定剂’。常用的情感稳定剂(以前称‘抗躁狂药’)有以下4种:

  1. 碳酸锂:
    从1949年起,碳酸锂就开始被用以治疗躁狂症。由于它的治疗效应往往在2周左右才得以呈现,当时有的医生急于求成,拼命加大剂量,结果造成多例中毒死亡;这使“碳酸锂治疗躁狂症”走了一大段弯路。后来,有了血锂测定作为调节治疗剂量的依据,就很少出现碳酸锂中毒的病例了。血锂测定的要求较高:抽血时间必须在服药后12小时(例如,昨晚8时服药,那么就得在今天早上8时抽血),不能相差太多,否则测定结果就不可靠。如今,国际公认:血锂的治疗浓度为0.8-1.2mmol/L,血锂的维持浓度至少为0.6-0.8mmol/L;如果血锂浓度超过1.5mmol/L,就有中毒的可能。一般说,即使不做血锂测定,每天服用碳酸锂剂量在0.8克(即4片)以下,也不会发生中毒。所以,我在应用碳酸锂时,剂量先是:每天2次,每次2片(每片0.2克)。见效后,改为每天3次,每次1片,长期维持长期服用碳酸锂,副反应病不多,可能会有一些,例如手指细小震颤、以及肾功能变化等可能。
  2. 丙戊酸钠:
    丙戊酸钠原先是一种抗癫痫药。偶然发现它对躁狂抑郁症也有治疗作用。如今,丙戊酸钠是治疗躁狂抑郁症时用得最为普遍的药物。一般说,治疗之初,可以每天4-6片(每片0.2克)、分2-3次口服。一般也得1到2周才会奏效。奏效后,可以逐渐减量,以每天3片的剂量维持(药量不宜更少)。虽然在应用丙戊酸钠时、也可以监测其血药浓度,治疗血浓度为50-100mg/L,但是,因为个体差异较大,不如碳酸锂血浓度测定那么可靠,因此在临床上不常应用。丙戊酸钠的副反应不多;个别病例(有?千分之一)可能特别敏感、出现肝功能异常。因此,在用药后,可以测定几次肝功能,如果没有异常,一般就没有问题了。
  3. 卡马西平:
    与丙戊酸钠一样,卡马西平也可用以治疗躁狂抑郁症,常用剂量为每天3次,每次1片(100mg)。一般说,头晕等副反应较丙戊酸钠多些。
  4. 拉莫三嗪:近年发现拉莫三嗪也能用以治疗躁狂抑郁症。

 

二、这些药物往往不能立刻奏效。所以,如果患者正处于情绪高涨的躁狂期,医生往往会觉得‘远水解不得近渴’,只得求助于抗精神病药,暂时地压制一下兴奋情况。以前我们常用氯氮平。由于它的副反应较多,近年,医生都改用奥氮平,剂量为每天10-20毫克。及至兴奋好转后就可以减量,在2到3周内逐渐停药。有些医生会搬出‘FDA已经批准奥氮平或其它药物可以用来治疗躁狂抑郁症’的规定,为自己应用奥氮平作为依据。其实,FDA的批准,只是允许把这些药物应用于躁狂抑郁症的躁狂期,并不是说它们就与丙戊酸钠等同样属于情感稳定剂。关于它们能不能用作躁狂抑郁症的维持药物,还是一个未决的悬疑。对于这一点,我反正是不相信的。即使FDA现在批准了,以后发现批错了、重新收回的例子,很多很多。在目前美国乱扩大情感性精神障碍诊断的情况下,那些“用奥氮平可以维持躁狂抑郁症”的研究,完全有可能误用了精神分裂症病例,把他们当成躁狂抑郁症,其可信性和可靠性,就很难说了。所以,还不如把奥氮平等抗精神病药撤掉,单用丙戊酸钠等予以维持。如在撤了奥氮平等抗精神病药以后,仍能维持正常,也可以说明躁狂抑郁症的诊断是靠得住的、经得起考验的了。

在治疗好转以后,如果不用药维持,会不会立刻复发、还是过一时期后再会复发?复发躁狂、还是抑郁?谁也无法预言!一般说,为了求太平,还是长期服用丙戊酸钠等药的维持量为好。

 

三、如果患者正处于抑郁期,那么除了丙戊酸钠等情感稳定剂之外,必须像治疗抑郁症(单相)那样地应用抗抑郁药。

我习惯于先用主要增加5HT的SSRI。SSRI有氟西汀帕罗西汀舍曲林西酞普兰艾司西酞普兰、和氟伏沙明等6种。临床经验告诉我:氟西汀1片,相当于:帕罗西汀1片,舍曲林2片,西酞普兰1片,艾司西酞普兰1片,或氟伏沙明2片。只要剂量到位,这些SSRI的疗效相同,但是副反应不同。如果应用SSRI未能奏效,可以并用增加NE的抗抑郁药,例如马普替林或瑞波西汀。我不太欣赏兼顾5HT与NE的文拉法辛等药。我觉得它们两方面都顾不上,疗效并不理想。(顺便说一句,用它们往往治不了强迫症。)当然,也可以并用药理机制不同的米氮平,每晚1/2到1片。(也顺便提一下,米氮平会加重强迫。)一旦情绪走出抑郁,便可以停用抗抑郁药,单用丙戊酸钠等情感稳定剂维持。

 

四、应该注意的是:如果的确是躁狂抑郁症、正处于抑郁期,那就不应该单用抗抑郁药治疗,往往会因此转为躁狂发作(‘转躁’)。然而,在已经应用情感稳定剂的同时、再并用抗抑郁药的话,就不会转到躁狂发作。我们更不应该给躁狂抑郁症病例长期单用抗抑郁药,否则便会每年发作4次以上,形成‘快速循环’,造成治疗上的困难。

转载来源:
有你终生美丽论坛 » 颜医生病人专栏 » 好大夫文章 » 我是怎样治疗躁狂抑郁症的?
上海市精神卫生中心精神科颜文伟
美丽心灵 发表于 2011-8-5 17:15
发表时间:2011-08-05 发表者:颜文伟
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作者: XueXX

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