15大巧合集齐召唤出的2023银川富洋烧烤店31死事故
我国不知怎么搞的，事故调查报告公布了，但会挺难找到。百度搜不到，搜出来铺天盖地都是关于报告公布的新闻通稿，至于报告内容，报道中大家都不说。谷歌还凑合，首页第5条就是应急管理部报告页。我则早已被涨了经验，直接百度应急管理部，其官网首页就能找到报告原文42页PDF文件：https://www.mem.gov.cn/xw/bndt/202401/t20240127_476491.shtml
我发现有三样文章很有看头：裁判文书网的判决书、网上纪念馆的亲友悼念文、长篇事故调查报告。现在流行非虚构写作，但你再非虚构也难避免为流量编故事造因果，而判决书、悼念文、调查报告，主打的就是最真实世界的最真实经过，看地会让人身临其境感同身受。
说回富洋烧烤店特别重大燃气爆炸事故调查报告，看完42页长篇报告，给我最大感受，致31死的特大惨案，是事故发生链条上大量巧合全部凑齐才能发生的，但凡少一项，也不会有巨大死亡。如此巨多巧合的满足，非常难相当难特别难，但真要鬼使神差地万一某处凑齐了全部巧合，巨大伤亡就会真的发生，就像集齐七颗宝石召唤出神龙，巧地无以复加，惨地惊天动地。
我大略总结有有15大巧合集齐，共同召唤出富洋烧烤店31死事故。但凡其中一项不满足，事故也不会发生：
- 双嘴液化石油气瓶的液相阀和气相阀接口内径相同、外观极其相似，容易接错，如将气相阀调压器错接到液相阀上，一旦开阀使用，极易导致调压器损坏、液化气泄漏，一些地方已经发生过伤亡事故。为避免接错，2017 年国家就已经出台标准做了防呆设计，将液相阀更换为大口径的，与小口径的气相阀有了区别，这样想接错都不可能。但配送公司的给富洋烧烤店配送的50 公斤新标准双嘴瓶，违规给 液相阀“加芯”，将新标准“双嘴瓶”的液相阀口径改回老标准，以致与气相阀同口径，产生错接风险。不过这里我有疑问，为什么要加芯改回老标准，调查报告没有解释，我想不出也找不到原因，都已经是大口径新标准的液相阀了，为什么要改回老标准与气相阀相同？
- 配送气瓶公司，明知送的是有错接风险的双嘴瓶，却不告知客户，使用的双嘴瓶的安全风险和注意事项。导致烧烤店接错、接错后也发现不了问题。
- 烧烤店店员马虎山打扫卫生时，卸下涉事钢瓶气相阀上的调压器，将钢瓶转动挪出，之后却是平推回原位，原本朝内的液相阀变朝外，错误将气相阀调压器安装到液相阀上。就是简简单单的气瓶转出变推回，导致了事故发生。
- 烧烤店员工在发现泄露问题后，长达两个多小时的问题处理反复操作中，一直无一人意识到原因其实很简单，双嘴瓶接错了阀门，本应接到气相阀的调压器被错接到液相阀上。
- 发现损坏后前厅经理海军致电询问配送公司，被告知“先把阀门关上之后就不要乱动了，公司这边尽快安排售后到店内维修处理”，但没有听从劝阻，
- 海军安排后厨主管李志祥到五金店购买调压器，李志祥买到的却是购买假冒伪劣产品，仍误装回液相阀上，并多次尝试点火，均没有成功
- 在第四次拆卸调压器时，未关闭阀门导致发生泄漏，此时本应紧急关闭阀门，李志祥在36分51 秒关闭液相阀时却拧错了方向，误将阀门开地更大，喷出长约 3 米的“白雾”（第二次喷射状泄漏）。
- 37分19 秒，海军关闭液相阀未果，又误拉动连接调压器的软管，使接口进一步松动，导致泄漏加剧，到37分54秒，泄漏的液化石油气与空气混合达到爆炸极限，遇厨房内正在使用天然气的灶具明火发生爆炸。
- 液化石油气从20 时 36 分 51 秒开始大量泄漏到 37 分 54 秒爆炸，有 1分 3 秒的疏散时间。期间，烧烤店经理让店员赶快报警，但没有通知一、二楼顾客撤离，错失了人员逃生的最佳时机。
- 富洋烧烤店作为具有卡拉OK 功能的餐厅本应有 2 个楼梯通道，但实际只有 1 个
- 唯一的楼梯通道，也被炸毁的隔墙冰箱等物体严重堵塞
- 店主在装修卡拉 OK 包房时为隔音用装饰板、岩棉等，将二楼临街窗户封堵成墙，又采用锚固焊接的钢制广告牌将其完全封堵，造成“堵上加堵”。窗户与楼梯皆被堵，二楼被困人员难以逃生，导致二楼死亡29人。
- 富洋烧烤店没有按规定设置 2 个安全出口，又封堵二楼所有窗户长达 7 年之久，但市、区两级消防部门对此类风险隐患视而不见，既没有将其纳入消防安全重点场所，也没有纳入“双随机一公开”名录库进行监督检查。
- 新华街派出所 2 次认定富洋烧烤店不具备 2 个安全出口，但未督促整改、移交处罚。
- 违规使用管道天然气和液化石油气“双气源”
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人是非标活物不是机器，真实世界各种场合中，其实不可避免地，总会有很多违规发生。但违规并不致命，各种场合其实也会有大量安全冗余，能让即便许多违规出现，其实也难以发生严重群死事故。可只要时间够久地方够多，某地恰好集齐各种巧合，事故就会发生。这其实就是墨菲定律：任何可能出错的事情最终都会出错。
最终我们会发现，其实重大事故是不可避免的。否则你无法解释铁的事实，尽管我国政府很强势，尽管反复不停地严格要求命令指示，重大事故年年还是会发生很多次。
海因里希法则讲，每一起严重事故的背后，必然有29次轻微事故和300起未遂征兆及事故隐患。其主旨在于，通过消除潜在隐患，从而杜绝严重事故。在我看来，其实这海因里希法则，就是个样子货，说地好听，实则没卵用，真实世界你不可能消除所有隐患。绝对安全不存在，为了绝对安全誓要消灭所有隐患，其成本会大到得不偿失，比发生重大事故损失还大。
★ 富洋烧烤店事故介绍
2023.6.21 宁夏银川市 液化气罐泄露爆炸火灾 31死7伤 富洋烧烤店特别重大燃气爆炸事故 热点
6月21日20时40分许，宁夏银川市兴庆区民族南街富洋烧烤店操作间液化石油气（液化气罐）泄漏引发爆炸，造成31人死亡，7人伤（危重1人、中度烧伤2人、轻症2人、玻璃划伤2人）。烧烤店一楼的煤气罐先发生爆炸，隔了几分钟，又把二楼的天然气管道引爆。
事故共造成 31 人死亡，其中一楼 2 人、二楼 29 人；7 人受伤，均位于一楼大厅。死亡的 31 人中，店员 4 人、顾客 27 人；受伤的 7 人中，店员 5 人、顾客 2 人。
烧烤店总店长/前厅经理海军（已死亡）、后厨主管李志翔（已死亡）违反有关安全管理规定，擅自更换与液化气罐相连接的减压阀，导致液化气罐中液化气快速泄漏，引发爆炸。
对宁夏银川市兴庆区富洋烧烤店燃气爆炸事故作出重要指示
打119报警人冯红娟（烧烤店店员）和马成军（烧烤店后厨配菜师傅）反映，爆炸前一小时左右闻到有煤气泄漏，发现液化气罐阀门坏了，就让李志翔（烧烤店后厨烧烤主管）去买阀门，回来后在更换阀门过程中发生了爆炸。爆炸后厨师长赤条条地从店里走出来了，身上衣服全被炸碎了
属于银川当地的知名连锁店，平时有很多人争相打卡。富洋烧烤(一中店)黄金时段上座率有90%，该店共有两层，一楼大概能坐20人，二楼有包房，能坐下的人会更多。二楼有KTV包房，大包间可以容纳12-18人，小包间可以容纳4-7人。事发时二楼包间几乎满员，一楼坐了四五桌，“二楼大的包间一桌坐10到12个人，一楼桌子是坐4到6个人。烧烤店没有应急通道，因为后面是小区。
死亡人员多为窒息死亡。爆炸之后现场浓烟很大，许多人从烧烤店被抬出时已经没有意识、浑身瘫软，目测其中一些人烧伤并不严重。
事发当日下午5时许吃完员工餐，就听见有员工称闻到有煤气味。
烧烤店老板刘国（老婆张洪显），一个月会来店里四五回。“因为店里有店长、经理，他一般不怎么来。
宁夏银川富洋烧烤店“6·21”特别重大燃气爆炸事故是一起因相关企业违法违规检验、经营，并配送不符合标准的液化石油气瓶，烧烤店在使用中违规操作发生泄漏爆炸，地方党委政府及其有关部门履职不到位、燃气安全失管失控，造成的生产安全责任事故。
事故主要有以下五个方面原因：一是送错气瓶。富洋烧烤店用气设施没有气化装置，按规定只能使用仅有气相阀的“单嘴瓶”，而配送公司却违规配送了“双嘴瓶”。二是接错瓶阀。店内的“双嘴瓶”调压器本来接在气相阀上，但事发前一天晚上，烧烤店员工马虎山为方便打扫卫生，卸下调压器，旋转移出“双嘴瓶”，但在移回原位时液相阀和气相阀朝向异位，员工误把液相阀当成了气相阀，并将调压器错接到液相阀上。一旦开阀使用，极易导致调压器损坏、液化石油气泄漏。三是擅自拆装。事发当天晚上，店员拧开阀门用气烧烤时发现异常、闻到异味，相继两次擅自拆卸安装调压器，在第三次卸下调压器后又违规拆解，发现损坏后致电询问配送公司，但没有听从劝阻，自行购置劣质调压器又接回液相阀上。在第四次拆卸调压器时，由于未关闭阀门发生泄漏，此时本应紧急关闭阀门，却误将阀门反向开大，处置中又误拉连接软管，使接口进一步松动，导致泄漏加剧。四是泄漏爆炸。经模拟测算，泄漏的液化石油气平均浓度达到4%－5%，达到爆炸极限，事发时因现场有正在使用天然气烹煮的灶具，泄漏的液化石油气与空气混合达到爆炸极限遇到明火发生爆炸，进而引发起火。五是伤亡扩大。没有组织疏散，烧烤店经理让店员赶快报警，但没有通知一、二楼顾客撤离，错失了人员逃生的最佳时机；唯一楼梯通道被堵，富洋烧烤店作为具有卡拉OK功能的餐厅本应有2个楼梯通道，但实际只有1个，又被炸毁的隔墙、冰箱等物体严重堵塞，二楼部分被困人员无法通过该处逃生；二楼临街窗户被堵，店主在装修卡拉OK包房时为隔音用装饰板、岩棉等封堵成墙，又采用锚固焊接的钢制广告牌将其完全封堵，造成“堵上加堵”，致使二楼部分被困人员无法通过窗户逃生，最终造成二楼被困人员伤亡扩大。
富洋烧烤店用气设施没有气化装置，按规定只能使用仅有气相阀的“单嘴瓶”，而配送公司却违规配送了“双嘴瓶”。此类“双嘴瓶”的液相阀、气相阀接口内径相同、外观极其相似，为避免接错，2017 年出台的相关标准规定将液相阀更换为大口径的，以便与小口径的气相阀有所区别，但配送的涉事“双嘴瓶”液相阀并没有更换，埋下了接错隐患。
富洋烧烤店实际控制人刘国、张洪显，法定代表人马云林，店长索善富等 4 人涉嫌重大责任事故罪，已被公安机关采取强制措施；前厅经理海军、后厨主管李志祥因在事故中重伤经抢救无效死亡，不再追究刑事责任。
2024.1.27 事故调查报告公布 全文：https://www.mem.gov.cn/xw/bndt/202401/W020240127624471254400.pdf
15大巧合集齐召唤出的2023银川富洋烧烤店31死事故
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2024-01-31 00:33:55 XUEXX.COM IPO
